ANEXO I

Logotipo do fabricante ou importador do MVC

ATESTADO DE RESPONSABILIDADE E CAPACITAÇÃO TÉCNICA

Nº ________  DATA DE EMISSÃO: ___/___/___ VÁLIDO ATÉ: ___/___/___

I - IDENTIFICAÇÃO DO FABRICANTE OU IMPORTADOR DO MVC

^NOME COMERCIAL / RAZÃO SOCIAL / DENOMINAÇÃO

^NOME FANTASIA

^CNPJ

^LOGRADOURO (RUA, AV., PRAÇA, ETC.)

^NÚMERO

^COMPLEMENTO

^BAIRRO

^MUNICÍPIO

^UF

^CEP

^FONE (Precedido do nº do DDD)

^FAX (Precedido do nº do DDD)

^E-MAIL

II - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA INTERVENTORA CAPACITADA

^NOME COMERCIAL / RAZÃO SOCIAL / DENOMINAÇÃO

^NOME FANTASIA

^CNPJ

^INSCRIÇÃO ESTADUAL

^LOGRADOURO (RUA, AV., PRAÇA, ETC.)

^NÚMERO

^COMPLEMENTO

^BAIRRO

^MUNICÍPIO

^UF

^CEP

^FONE (Precedido do nº do DDD)

^FAX (Precedido do nº do DDD)

^E-MAIL

III - RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS MVC

MARCA

MODELO

LAUDE DE ANÁLISE DO MVC

NÚMERO

DATA

IV - IDENTIFICAÇÃO DOS TÉCNICOS HABILITADOS

NOME

CARTEIRA DE IDENTIDADE

CPF

O FABRICANTE OU IMPORTADOR IDENTIFICADO NO QUADRO I, NOS TERMOS DA LEGISLAÇAO VIGENTE, ESPECIALMENTE PARA EFEITO DE CREDENCIAMENTO JUNTO AOS ÓRGÃOS PÚBLICOS, DECLARA E ATESTA QUE A EMPRESA INTERVENTORA IDENTIFICADA NO QUADRO II ESTÁ POR ELE CAPACITADA E AUTORIZADA ATÉ A DATA DE VALIDADE ACIMA MENCIONADA, A REALIZAR INTERVENÇÃO TÉCNICA NOS EQUIPAMENTOS MEDIDORES VOLUMÉTRICOS DE COMBUSTÍVEIS (MVC) RELACIONADOS NO QUADRO III, EXCLUSIVAMENTE POR MEIO DOS TÉCNICOS DEVIDAMENTE TREINADOS E HABILITADOS RELACIONADOS NO QUADRO IV. DECLARA AINDA QUE A REFERIDA EMPRESA ATUARÁ MEDIANTE A SUPERVISÃO DIRETA DE SEU DEPARTAMENTO TÉCNICO E QUE TEM CIÊNCIA DA SUA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ESTABELECIDA NA LEGISLAÇÃO VIGENTE. OCORRENDO O DESLIGAMENTO OU CANCELAMENTO DO VÍNCULO ENTRE A EMPRESA INTERVENTORA E O TÉCNICO HABILITADO OU QUANDO ESTE DEIXAR DE PARTICIPAR DOS PROGRAMAS DE TREINAMENTO E RECICLAGEM OFERECIDOS, ESTE ATESTADO ESTARÁ AUTOMATICAMENTE CANCELADO RELATIVAMENTE AO RESPECTIVO TÉCNICO. O FABRICANTE OU IMPORTADOR PODERÁ CANCELAR O PRESENTE ATESTADO, OBRIGANDO-SE A COMUNICAR TAL ATO, NO PRAZO DE TRÊS DIAS, AO FISCO DA UNIDADE FEDERADA ONDE SE LOCALIZA A EMPRESA INTERVENTORA.

REPRESENTANTE DO FABRICANTE OU IMPORTADOR RESPONSÁVEL PELA EMISSÃO DO ATESTADO

^NOME

^CARGO NA EMPRESA

^CPF

^ASSINATURA

OBS: A quantidade de linhas dos quadros III e IV poderá ser ajustada de acordo com as necessidades do fabricante ou importador, em conformidade com a quantidade de equipamentos ECF e de técnicos habilitados, desde que o formulário não ultrapasse uma folha.