ANEXO II DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

(Alterado pela Claúsula Primeira do Convênio ICMS nº 59, DOU 04/08/2020, efeitos do AD CONFAZ nº 16, DOU 20/08/2020)

Laudo Pericial

Deficiência Física e/ou Visual

Data de emissão: ____/____/____

 

1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

 

Nome:

 

 

Data de Nascimento:

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade n o :

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

 

 

Pai:

 

 

Responsável (Representante legal):

 

 

 

2. LAUDO PERICIAL

 

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada:

 

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças - CID-10

(Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas)

 

Deficiência Física (*)

Patologias:________________

Sequelas:______________________

 

Deficiência Visual (*)

Patologias:________________

Sequelas:______________________

 

Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo

 

O periciado apresenta:

 

 

1. déficit funcional em membro  superior esquerdo   superior direito   inferior esquerdo  inferior direito, com limitação dos movimentos de _______

decorrente de _______

 

 

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

 

 

Especialidade

 

 

 

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

 

 

Especialidade

 

 

 

Unidade Emissora do Laudo

CNPJ

 

 

Responsável

CPF

 

 

Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo

 

 

 

Informações Complementares - Pessoa com Deficiência Física e/ou Visual

 

1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

 

Nome

CPF

 

 

 

2. DEFICIÊNCIA FÍSICA

 

Pessoa com Deficiência FísicaIV

O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência físicaIVno(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano:

(Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo)

 Cabeça

 Pescoço

 Tronco

 Membros Inferiores

 Membros Superiores

A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:

incapacidade total para dirigir veículo automotor

incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12:

 C  D  E  F  G  H  I  J  K  L  M  N  O  P  Q  R  S

Outra - especificar detalhadamente: __________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

apresentando-se sob a forma de

(Assinalar ao menos uma das formas abaixo):

 Paraplegia

 Monoparesia

 Triplegia

 Hemiparesia

 Paralisia Cerebral

 Paraparesia

 Tetraplegia

 Triparesia

 Hemiplegia

 Nanismo

 Monoplegia

 Tetraparesia

 Amputação ou Ausência de Membro

 Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial.

 

3. DEFICIÊNCIA VISUAL

 

Pessoa com Deficiência Visual

O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões):

Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção

Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen).

 

4. EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS E VERIFICADOS

 

Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados

 Ressonância nuclear magnética

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Eletroneuromiografia

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Cinesiofuncional

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Radiografia digital escanometria

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Tomografia

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Anatomopatologico

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 Laudo do médico assistente

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

___________________________

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

___________________________

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

 

5. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

 

Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de dois médicos ou sem

a presença do periciado acarretará responsabilidade solidária pelo pagamento dos impostos devidos, denúncia ao Conselho Regional de Medicina e em representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes.

 

6. ASSINATURA

 

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

 

 

Especialidade

 

 

 

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

 

 

Especialidade

 

 

 

Unidade Credenciada Emissora do Laudo

CNPJ

 

 

Responsável

CPF

 

 

Assinatura do Responsável pela Unidade Credenciada Emissora do Laudo

 

 

INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

NORMAS E REQUISITOS PARA EMISSÃO DOS LAUDOS PERICIAIS PARA O BENEFICIO PREVISTO NA LEI Nº 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995.

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

 

(Definições de acordo com o Decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de 1999, Convênio ICMS 28/2012 e CID-10)

 

Definições:

 

I. Deficiência(1): toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano.

 

II. Deficiência permanente: a que ocorreu ou se estabilizou durante um período de tempo suficiente para não permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos.

 

III. Incapacidade: uma redução efetiva e acentuada da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa com deficiência possa receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar e ao desempenho de função ou atividade a ser exercida.

 

IV. Deficiência física(2): aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, alcançando, tão somente, as deficiências de grau moderado ou grave, assim entendidas aquelas que causem comprometimento parcial ou total das funções dos segmentos corpóreos que envolvam a segurança da direção veicular, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

 

V. Deficiência visual(2): acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, depois da melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (Tabela de Snellen), ou ocorrência simultânea de ambas as situações (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, incluído pela Lei nº 10.690, de 16 de junho de 2003).

 

Importante:

 

1. A deficiência deve ser atestada por equipe (dois médicos) responsável pela área correspondente à deficiência e que prestem serviço para a Unidade Credenciada Emissora do Laudo.

 

2. O Laudo só poderá ser emitido se a deficiência atender cumulativamente aos critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade (itens I a III, acima), manifestando-se sob uma das formas de deficiência física (item IV) ou visual (item V)