ANEXO III DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012
(Alterado pelo Anexo III
pelo Conv. ICMS 135/12, DOU 20/12/2012, efeitos do Ato Declaratório Confaz
nº01, DOU 01/08/2013).
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LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda) |
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Serviço Médico/Unidade
de Saúde: _____________________________________ |
Data: _______/_______/_______ |
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IDENTIFICAÇÃO DO
REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
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Nome: |
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Data de Nascimento: / / |
Sexo: Masculino |
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Feminino |
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Identidade nº |
Órgão Emissor: |
UF: |
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Mãe: |
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Pai: |
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Responsável (Representante legal): |
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Endereço: |
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Bairro: |
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Cidade |
CEP: |
UF: |
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Fone: |
Email: |
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Atestamos,
para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12,
que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: |
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Deficiência
mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. |
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Deficiência
mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. |
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Descrição detalhada da
deficiência: |
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___________________________ Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome:___________________________ Endereço:________________________ |
___________________________ Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome:_________________________ Endereço:______________________ |
Unidade Emissora do
Laudo Identificação:
__________________________ CNPJ:
_______________________________ Nome e CPF do
responsável: _____________________________________ ____________________________ Assinatura do
responsável |
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