PEDIDO DE CONCESSÃO/ALTERAÇÃO DE REGIME ESPECIAL DE SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA DO IPI – ART. 11 DA IN  SRF Nº 113/99	

CONCESSÃO INICIAL		                                                                          ALTERAÇÃO		

AO SENHOR SUPERINTENDENTE REGIONAL DA _____________ REGIÃO FISCAL
01 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONTRIBUINTE SUBSTITUTO
NOME
	CNPJ N°	
02 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC  
	NÚMERO	E-MAIL	
BAIRRO/DISTRITO
	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE	
03 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONTRIBUINTE A SER SUBSTITUÍDO
NOME
	CNPJ N°	
04 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC  
	NÚMERO	E-MAIL	
BAIRRO/DISTRITO
	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE	
	O CONTRIBUINTE  ACIMA IDENTIFICADO NA CONDIÇÃO DE SUBSTITUTO SOLICITA À V.Sª A CONCESSÃO DE REGIME  ESPECIAL DE SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA DO IPI, NOS TERMOS DO ART. 11 DA IN SRF Nº 113, DE 14 DE SETEMBRO DE 1999, RELATIVAMENTE ÀS OPERAÇÕES DE AQUISIÇÃO, JUNTO AO CONTRIBUINTE  ACIMA IDENTIFICADO NA CONDIÇÃO DE  SUBSTITUÍDO, DOS PRODUTOS INDICADOS NO QUADRO “A”, A SEREM UTILIZADOS NA PRODUÇÃO DOS INDICADOS NO QUADRO “B”.
	PARA TANTO, ASSUME, DE FORMA IRREVOGÁVEL E IRRETRATÁVEL, TODAS AS OBRIGAÇÕES TRIBUTÁRIAS DECORRENTES DAS OPERAÇÕES PRATICADAS SOB A VIGÊNCIA DO MENCIONADO REGIME .
SRRF/DRF/IRF “A” _______________________,
em  _____/______/________.

Nome e Matrícula  do Funcionário Responsável pela Recepção	Espaço para carimbo de recepção

	

QUADRO A – Produtos a adquirir com suspensão do IPI	
DESCRIÇÃO DO PRODUTO	CÓDIGO/TIPI	ALÍQUOTA	

			

			

QUADRO B – Produtos fabricados pelo contribuinte substituto	
DESCRIÇÃO DO PRODUTO	CÓDIGO/TIPI	ALÍQUOTA	

			

			

OBS.: Se os campos acima forem insuficientes, poderá ser feita uma relação anexa, a qual deverá ser devidamente rubricada pelo interessado, e visada pela SRRF que recepcionou o documento.

________________________________________________________________________
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO  CONTRIBUINTE  SUBSTITUTO