PEDIDO DE EXCLUSÃO DE REGIME ESPECIAL DE SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA DO IPI – ART. 13 DA IN  SRF Nº 113/99	

AO SENHOR SUPERINTENDENTE REGIONAL DA _____________ REGIÃO FISCAL 
01 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONTRIBUINTE SUBSTITUTO
NOME
	CNPJ N°	
02 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC  
	NÚMERO	E-MAIL	
BAIRRO/DISTRITO
	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE	
03 - IDENTIFICAÇÃO DO  CONTRIBUINTE  SUBSTITUÍDO
NOME
	CNPJ N°	
04 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC  
	NÚMERO	E-MAIL	
BAIRRO/DISTRITO
	MUNICÍPIO	UF	CEP	TELEFONE	

	O CONTRIBUINTE  SUBSTITUTO ACIMA IDENTIFICADO SOLICITA À V.Sª, NOS TERMOS DO ART. 13 DA IN SRF Nº 113, DE 14 DE SETEMBRO DE 1999, A EXCLUSÃO, DO REGIME ESPECIAL DE SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA DO IPI CONCEDIDO PELO ATO DECLARATÓRIO N°                   ,  DE        /          /           , DO CONTRIBUINTE  ACIMA IDENTIFICADO, DA CONDIÇÃO DE  SUBSTITUÍDO. 
			
SRRF/DRF/IRF “A” _______________________
Em  _____/______/________

Nome e Matrícula  do Funcionário Responsável pela Recepção	Espaço para carimbo de recepção

	

________________________________________________________________________
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO  CONTRIBUINTE  SUBSTITUTO