ANEXO ÚNICO

		MINISTÉRIO DA FAZENDA
		SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL 

REQUERIMENTO DE HABILITAÇÃO
REGIME DE SUSPENSÃO DA CONTRIBUIÇÃO PARA O PIS/PASEP E DA COFINS
PARA AQUISIÇÃO DE MP, PI E ME

Ilmo. Sr. Delegado
01 - IDENTIFICAÇÃO 
PESSOA JURÍDICA REQUERENTE 
	CNPJ Nº	
02 – ENDEREÇO DA PESSOA JURÍDICA
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC 	NÚMERO	COMPLEMENTO	E-MAIL	
BAIRRO/DISTRITO
	MUNICÍPIO
	UF	CEP	TELEFONE	

03 - REPRESENTANTE LEGAL
NOME 
	CPF
	TELEFONE

DECLARO que a pessoa jurídica acima identificada:
(   ) preenche os requisitos exigidos pelo art. 40 da Lei nº 10.865, de 30 de abril de 2004, e alterações posteriores; ou
(   ) efetuou o compromisso de auferir, durante o período de 3 (três) anos calendário, receita bruta decorrente de exportação para o exterior igual ou superior a 80% (oitenta por cento) de sua receita bruta total de venda de bens e serviços, na forma do § 2º do art. 13 da Lei nº 11.196, de 2005.

DECLARO, ainda, que estou ciente de que a falsidade na prestação das informações constantes deste requerimento sujeitar-me-á, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, às penalidades previstas na legislação criminal e tributária relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990).

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ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

Seguem, em anexo, os documentos de que trata o art. 4 da IN SRF n  595, de 2005.	

Em  _____/______/________.

Nome e Matrícula do Servidor Responsável pela Recepção	Espaço para carimbo de recepção

	
Aprovado pela IN SRF nº 595, de 2005.