MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

				

														

PEDIDO DE RESTITUIÇÃO
	
1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE										
NOME/NOME EMPRESARIAL	CNPJ/CPF	
LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)	NÚMERO	COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)	
BAIRRO - DISTRITO	MUNICÍPIO	 UF	CEP	
BANCO/AGÊNCIA (em que será creditado)	CONTA CORRENTE	 VALOR DA RESTITUIÇÃO (em reais)	
TELEFONE	E-MAIL	
2. MOTIVO DO PEDIDO	

	
3. DEMONSTRATIVO DO CÁLCULO DA RESTITUIÇÃO	

	
4. OUTRAS INFORMAÇÕES	

	
	
5. Solicito a restituição da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de julho de 1965 e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a expressão da verdade.	
NOME	 CPF	
 QUALIFICAÇÃO	 DATA	
 ASSINATURA	
Aprovado pela IN SRF nº 210, de 2002.