MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

				

														

PEDIDO DE PAGAMENTO DE RESTITUIÇÃO

	EXERCÍCIOS

1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE	
NOME COMPLETO	CPF	
2. ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE	
LOGRADOURO (rua, avenida, praça, etc.)	NÚMERO	COMPLEMENTO (apto., sala, etc.)	
BAIRRO/DISTRITO	TELEFONE	E-MAIL	
MUNICÍPIO	 UF	CEP	
3. IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADOR	
NOME COMPLETO	CPF	
TELEFONE	E-MAIL	
4. DADOS PARA DEPÓSITO DA RESTITUIÇÃO	
BANCO/AGÊNCIA	CONTA CORRENTE	
	
5. DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, NÃO TER RECEBIDO MINHA(S) RESTITUIÇÃO(ÕES) DO IMPOSTO DE RENDA PESSOA FÍSICA DO(S) EXERCÍCIO(S) ACIMA REFERIDO(S), SOLICITANDO O(S) PAGAMENTO(S) MEDIANTE CRÉDITO(S) NA CONTA CORRENTE BANCÁRIA INFORMADA.	
LOCAL	DATA	
ASSINATURA	
6. RESERVADO À RECEITA FEDERAL	
INFORMAÇÃO								
				Defiro		Indefiro		
								
			Carimbo e assinatura da autoridade		
Aprovado pela IN SRF nº 210, de 2002.