MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

				

														
PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE IPI
	
1. IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO	
NOME	CNPJ	
LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)	NÚMERO	COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)	
BAIRRO – DISTRITO	MUNICÍPIO	UF	CEP	
TELEFONE	E-MAIL	
BANCO/AGÊNCIA (em que será creditado)	CONTA CORRENTE	 VALOR (em reais)	
2. RELAÇÃO DAS NOTAS FISCAIS QUE DÃO ORIGEM AO CRÉDITO	
ESTABELECIMENTO EMISSOR	NÚMERO DA NOTA FISCAL	VALOR DA NOTA FISCAL	VALOR DO IPI	

				

				

				

				
TOTAL	

3. Solicito o ressarcimento do valor do IPI acima mencionado.	
NOME LEGÍVEL DO REQUERENTE	
DATA	ASSINATURA	
4. DESPACHO DECISÓRIO	

	
		Deferido. Pague-se, cientifique-se.	Pagamento efetuado em _________/__________/_________	
				
		Indeferido. Motivo:	OB nº _____________________________	

		
DATA	ASSINATURA	DATA	ASSINATURA	
Aprovado pela IN SRF nº 210, de 2002.